Naturaleza

Sol y vitamina D: el equilibrio con su piel

Desde finales de marzo o principios de abril hasta finales de septiembre, la mayoría de las personas que viven a latitudes británicas obtienen la vitamina D que necesitan con ratos cortos al aire libre y los antebrazos, las manos o la parte baja de las piernas al descubierto, y quedarse hasta que la piel enrojece no añade nada. Entre octubre y principios de marzo el sol es demasiado débil para que la piel fabrique suficiente, así que el servicio de salud británico NHS aconseja a todo el mundo plantearse 10 microgramos (400 UI) al día, y a algunos grupos durante todo el año. El índice UV marca el otro lado del equilibrio: a partir de 3, la Organización Mundial de la Salud OMS recomienda sombra, ropa y crema solar, y atribuye al exceso de radiación ultravioleta unos 1,2 millones de cánceres de piel distintos del melanoma y 325.000 melanomas en 2020.

Lo que fabrica la piel, y cuándo

La vitamina D se fabrica en la piel cuando le llega radiación UVB, y el cuerpo la usa para regular el calcio y el fosfato, los 2 minerales de los que dependen los huesos, los dientes y los músculos. Una carencia prolongada se manifiesta como raquitismo en los niños y como dolor óseo por osteomalacia en los adultos. La UVB también quema y, a latitudes británicas, llega al suelo en cantidad aprovechable solo durante una parte del año: el NHS sitúa esa ventana desde finales de marzo o principios de abril hasta finales de septiembre, y el instituto británico NICE, en su guía de 2016, da de marzo a octubre, con el máximo a finales de junio.

NICE señala que en el Reino Unido el sol es más fuerte entre las 11 y las 15 horas, cuando la piel fabrica vitamina D más deprisa y la quemadura es más probable; antes de las 11 y después de las 15 hace falta más tiempo y el riesgo de quemarse es menor. Las nubes reducen la radiación ultravioleta, pero no la eliminan, y la nieve, la arena, el hormigón y el agua la reflejan hacia la sombra. El cristal de la ventana no suprime el riesgo, cambia la mezcla: la UVB que produce vitamina D no lo atraviesa, de modo que un escritorio junto a la ventana no fabrica nada, mientras que la UVA sí pasa y daña la piel a la larga. Entre octubre y principios de marzo el sol está demasiado bajo, haga el tiempo que haga.

Cuánto sol basta

Nadie puede dar un número fijo de minutos: la latitud, el mes, la hora, las nubes, la altitud y el tipo de piel cambian la respuesta. NICE da la versión práctica. La mayoría de las personas puede fabricar vitamina D suficiente saliendo ratos cortos y dejando al descubierto solo las zonas de piel que suelen estar expuestas, como los antebrazos, las manos o la parte baja de las piernas; quienes tienen la piel más oscura pueden necesitar más tiempo. La piel que rara vez se expone, la de la espalda, el abdomen y los hombros, es especialmente propensa a quemarse.

NICE lo separa por tipos de piel. Las personas de piel muy clara, o con el pelo rubio o pelirrojo y pecas (tipos I y II), necesitan poco tiempo al sol y se queman tras una exposición corta. Las personas con la piel genéticamente más oscura (tipos V y VI) se queman con menos facilidad, pero corren más riesgo de déficit en el Reino Unido y pueden necesitar más tiempo para fabricar la misma cantidad. Quedarse más rato no ayuda a nadie: NICE indica que es poco probable que quemarse o broncearse añada beneficio, y que el bronceado protege poco frente al daño posterior. Ratos cortos y frecuentes, nunca hasta que la piel se ponga rosada.

El análisis de sangre mide la 25-hidroxivitamina D. El objetivo de EFSA es de 50 nmol/L (20 ng/mL) en condiciones de síntesis cutánea mínima, con una ingesta adecuada de 15 microgramos al día para alcanzarlo sin sol. En el ensayo VITAL, los 15.787 de los 25.871 adultos estadounidenses con una muestra inicial utilizable promediaron 30,8 ng/mL, y el 12,7 por ciento quedó por debajo de 20 ng/mL.

El índice UV y cuándo proteger la piel

El índice UV, desarrollado por la OMS junto con el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente, la Organización Meteorológica Mundial y la comisión ICNIRP, aparece en casi todas las previsiones meteorológicas. La protección solar se recomienda a partir de 3. De 3 a 7, la OMS aconseja sombra al mediodía, además de camisa, crema solar y sombrero; a partir de 8, no estar al sol del mediodía. El máximo diario cae en las 4 horas en torno al mediodía solar, que según el lugar y el horario de verano se sitúa entre las 12 y las 14 horas.

La OMS enumera 7 medidas: limitar el sol del mediodía, buscar la sombra, taparse, sombrero de ala ancha, gafas de sol envolventes con una protección UVA y UVB del 99 al 100 por ciento, crema solar de amplio espectro donde la ropa no llega, y nada de cabinas de bronceado. La sombra y la ropa van por delante de la crema solar, que nunca debe servir para alargar el tiempo al sol. NICE aconseja un factor de protección solar de 30 como mínimo con protección UVA de 4 estrellas, y advierte de que un cuerpo adulto medio necesita unos 35 ml, de 6 a 8 cucharaditas, para obtener la protección que indica la etiqueta, de que casi todo el mundo se aplica mucho menos y de que hay que volver a extenderla tras el agua, la toalla o el sudor. A los menores de 6 meses hay que mantenerlos fuera de la luz solar fuerte y directa.

Las cifras de la OMS explican ese cuidado: en 2020 se diagnosticaron en el mundo más de 1,5 millones de cánceres de piel y se registraron más de 120.000 muertes, y al exceso de radiación ultravioleta se le atribuyen unos 1,2 millones de cánceres distintos del melanoma y 325.000 melanomas. NICE lo ordena sin rodeos: salvo que su tipo de piel sea muy oscuro, protéjase la piel cuando esté al sol fuerte más de un rato corto.

Quién debe tomar un suplemento en invierno

La recomendación del NHS, que procede del ministerio británico de Sanidad y Asistencia Social, es que todo el mundo se plantee un suplemento diario de 10 microgramos (400 UI) de octubre a principios de marzo, porque el sol es demasiado débil y la comida por sí sola rara vez cubre la necesidad. El pescado azul, la carne roja, la yema de huevo, el hígado y las margarinas y los cereales enriquecidos son las principales fuentes alimentarias, y en el Reino Unido la leche de vaca no está enriquecida. Los mismos 10 microgramos valen para las embarazadas y las mujeres que dan el pecho y para los niños a partir de 1 año; los bebés de hasta 1 año necesitan de 8,5 a 10 microgramos.

Algunas personas deben tomar 10 microgramos durante todo el año, porque el sol del verano no les llega: quienes salen poco a la calle, las personas frágiles o que no pueden salir de casa, los residentes en centros de mayores, quienes suelen llevar cubierta casi toda la piel en el exterior y las personas de piel oscura de origen africano, afrocaribeño o del sur de Asia, cuya piel necesita más tiempo para fabricar la misma cantidad. Todos los niños de 1 a 4 años deben tomar un suplemento durante todo el año, y también los bebés, salvo que tomen más de 500 ml al día de leche de fórmula, que ya está enriquecida.

Las cifras de EFSA para la Unión Europea apuntan en la misma dirección: una ingesta adecuada de 15 microgramos al día en adultos y, en 2023, un nivel máximo tolerable de 100 microgramos al día a partir de los 11 años, embarazo y lactancia incluidos, y de 50 microgramos en los niños de 1 a 10 años, salidos de una revisión de 34 estudios en la que el calcio persistente en la orina, la primera señal de alarma, apareció con 250 microgramos al día, dividido por un factor de seguridad de 2,5. Los techos del NHS coinciden, hasta los 25 microgramos de los lactantes de menos de 12 meses. La dosis de invierno es la décima parte del límite del adulto. Las cifras nacionales difieren, así que siga la recomendación de su propio país.

Qué puede hacer un suplemento, y cuándo hablar con el médico

La pastilla de invierno es para la salud de los huesos y los músculos, y los datos disponibles para afirmaciones mayores son escasos. El ensayo VITAL, publicado en 2019 en el New England Journal of Medicine, repartió al azar a 25.871 adultos estadounidenses, hombres a partir de 50 años y mujeres a partir de 55, entre 2.000 UI (50 microgramos) de vitamina D3 al día y un placebo, durante una mediana de 5,3 años. Hubo 1.617 cánceres invasivos, 793 en el grupo de la vitamina D y 824 en el del placebo, con una razón de riesgo de 0,96 (intervalo de confianza del 95 por ciento, de 0,88 a 1,06), y 805 episodios cardiovasculares graves, 396 frente a 409, con una razón de riesgo de 0,97 (de 0,85 a 1,12). El suplemento no redujo ninguno de los dos.

Un exceso mantenido mucho tiempo hace daño: el NHS advierte de que el exceso de vitamina D permite que se acumule calcio en el cuerpo, lo que puede debilitar los huesos y dañar los riñones y el corazón. Consulte a su médico antes de tomar más de 10 microgramos si tiene una enfermedad renal, antecedentes de cálculos en el riñón o el calcio alto, o si toma medicamentos que afectan al calcio, como los diuréticos tiacídicos. En el embarazo, la cifra del NHS son 10 microgramos, y el hígado es el alimento que conviene evitar. Los menores de 18 años se rigen por los límites por edad de la tabla, y el suplemento de un bebé lo decide el personal sanitario que hace el seguimiento del niño o el médico de familia.

Vigile también la piel. NICE pide a todos los adultos que se fijen en si les aparece un lunar, un bulto o una excrecencia nuevos, o en si algún lunar, peca o mancha cambia de tamaño, de forma o de color, y que cuenten al médico cualquier cambio raro o que no se vaya. Si usted se quema con facilidad, tiene muchos lunares, está inmunodeprimido o hay cáncer de piel en su familia, la regla de los ratos cortos deja aún menos margen de error. El dolor de huesos, la debilidad muscular o meses sin luz natural son motivos para un análisis de sangre. Nuestra guía sobre la luz de la mañana explica la otra razón para salir temprano, cuando el índice UV todavía está bajo.

Una rutina de sol que mantiene los dos lados del equilibrio

Preguntas frecuentes

¿Se puede fabricar vitamina D a través de una ventana?

No. NICE señala que la radiación UVB que produce vitamina D no atraviesa el cristal, mientras que la UVA sí pasa y, a lo largo del tiempo, daña la piel. Estar junto a una ventana soleada es agradable, pero para la vitamina D hay que estar fuera, entre abril y septiembre aproximadamente.

¿La crema solar impide fabricar vitamina D?

La crema solar bloquea la radiación UVB, que es para lo que sirve, pero la recomendación no le pide elegir. NICE aconseja un rato corto con los antebrazos, las manos o la parte baja de las piernas al descubierto, y protección después, cuando usted se queda más tiempo al sol fuerte. Aplicarse menos de los 35 ml que necesita un cuerpo adulto no es una manera de completar la vitamina D: extenderla fina solo recorta la protección que obtiene.

¿Cuántos minutos de sol hacen falta para la vitamina D?

Ninguna recomendación da una cifra, porque el tipo de piel, la latitud, el mes, la hora, las nubes y la altitud cambian la respuesta. NICE describe ratos cortos con la piel que suele estar expuesta al descubierto, como los antebrazos, las manos o la parte baja de las piernas, más tiempo con la piel más oscura, y nunca los suficientes para quemarse o broncearse, algo que, según indica, es poco probable que aporte un beneficio adicional.

¿Quién debe tomar vitamina D en invierno?

En el Reino Unido, el NHS aconseja a todo el mundo plantearse 10 microgramos (400 UI) al día de octubre a principios de marzo. Quienes salen poco a la calle, viven en una residencia, llevan cubierta casi toda la piel o tienen la piel oscura deben tomarlos todo el año, igual que los niños de 1 a 4 años y los bebés que no tomen más de 500 ml de fórmula al día; la ingesta adecuada de EFSA para adultos es de 15 microgramos.

¿Un suplemento de vitamina D previene el cáncer o la enfermedad cardiovascular?

El ensayo más grande dice que no. En VITAL, 25.871 adultos estadounidenses tomaron 2.000 UI al día o un placebo durante una mediana de 5,3 años, y las razones de riesgo fueron de 0,96 para el cáncer invasivo y de 0,97 para los episodios cardiovasculares graves, ninguna de las dos distinta del placebo de forma relevante. El motivo para tomar 10 microgramos en invierno es la salud de los huesos y los músculos.

¿El bronceado es señal de tener vitamina D suficiente?

No. NICE señala que el bronceado protege poco frente a un daño mayor de la piel, que no hay ninguna forma segura ni saludable de broncearse con el sol y que una exposición lo bastante larga para broncearse o quemarse es poco probable que añada vitamina D. La OMS atribuye al exceso de radiación ultravioleta unos 1,2 millones de cánceres de piel distintos del melanoma y 325.000 melanomas en 2020.

Fuentes

• NHS: Vitamin D (Vitamins and minerals) · 10 microgramos al día; luz solar suficiente desde finales de marzo o principios de abril hasta finales de septiembre, no de octubre a principios de marzo; grupos a los que se aconseja el suplemento todo el año; límites máximos de 100, 50 y 25 microgramos por edad; advertencia sobre la hipercalcemia; fuentes alimentarias
• NICE guideline NG34 (2016): Sunlight exposure, risks and benefits, supporting information for practitioners · Publicada el 9 de febrero de 2016; radiación UVB de marzo a octubre, más fuerte de las 11 a las 15 horas, máximo a finales de junio; ratos cortos con los antebrazos, las manos o la parte baja de las piernas al descubierto, más tiempo con la piel más oscura; los tipos de piel I y II se queman antes, los tipos V y VI corren riesgo de déficit; factor de protección solar de 30 y protección UVA de 4 estrellas; 35 ml o de 6 a 8 cucharaditas; menores de 6 meses fuera del sol fuerte; la UVB no atraviesa el cristal; el bronceado protege poco; revisiones de la piel
• WHO fact sheet: Ultraviolet radiation · Más de 1,5 millones de cánceres de piel y más de 120.000 muertes en 2020; unos 1,2 millones de casos distintos del melanoma y 325.000 casos de melanoma atribuidos al exceso de radiación ultravioleta; protección recomendada a partir de un índice UV de 3; 7 medidas de protección; 15 millones de personas ciegas por cataratas, en torno al 10 por ciento por radiación ultravioleta. Las franjas de 0 a 2, de 3 a 7 y de 8 o más, el máximo de 4 horas en torno al mediodía solar y el mediodía solar situado entre las 12 y las 14 horas proceden de la página de preguntas y respuestas de la OMS sobre el índice UV enlazada desde esa ficha informativa
• EFSA 2023, EFSA Journal (full text at PubMed Central): Scientific opinion on the tolerable upper intake level for vitamin D · Nivel máximo tolerable de 100 microgramos al día a partir de los 11 años, embarazo y lactancia incluidos, y de 50 microgramos de 1 a 10 años; los límites de los lactantes se mantienen del dictamen de 2018, 25 microgramos hasta los 6 meses y 35 microgramos de 6 a 12 meses; 34 estudios revisados sobre hipercalcemia e hipercalciuria; hipercalciuria persistente como criterio de valoración crítico, nivel más bajo con efecto adverso observado de 250 microgramos al día con un factor de incertidumbre de 2,5; reitera la ingesta adecuada de 15 microgramos y el objetivo de 50 nmol/L en condiciones de síntesis cutánea mínima
• Manson et al. 2019, NEJM (full text at PubMed Central): Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease (VITAL) · 25.871 adultos estadounidenses repartidos al azar entre 2.000 UI de vitamina D3 al día y un placebo, hombres de 50 años o más y mujeres de 55 o más; mediana de 5,3 años; cáncer invasivo con razón de riesgo de 0,96 (de 0,88 a 1,06), 793 frente a 824; episodios cardiovasculares graves con razón de riesgo de 0,97 (de 0,85 a 1,12), 396 frente a 409; media inicial de 25(OH)D de 30,8 ng/mL con un 12,7 por ciento por debajo de 20 ng/mL entre los 15.787 participantes con muestras iniciales analizables

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