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La dieta mediterránea: qué dice la evidencia

Es el patrón de alimentación mejor estudiado para el corazón, y las ganancias son reales, pero modestas. En el ensayo PREDIMED, 7.447 adultos españoles de 55 a 80 años con riesgo cardiovascular alto asignados a una dieta mediterránea con aceite de oliva virgen extra o frutos secos tuvieron alrededor de un 30 por ciento menos de riesgo de infarto, ictus o muerte cardiovascular durante una mediana de 4,8 años que un grupo de control al que se aconsejó reducir la grasa (razones de riesgo ajustadas, hazard ratios, de 0,69 y 0,72), lo que equivale a aproximadamente 1 evento menos por cada 100 personas. En una cohorte de 25.315 mujeres estadounidenses seguidas durante 24,7 años, la mayor adherencia se asoció a una mortalidad por cualquier causa un 23 por ciento menor, un 11 por ciento en cuanto se contaron otros hábitos, mientras que una revisión Cochrane de 2019 sobre 30 ensayos con 12.461 participantes calificó la mayor parte de la evidencia como de calidad baja a moderada y no encontró apenas efecto sobre la muerte por cualquier causa.

Qué entienden los estudios por dieta mediterránea

Las definiciones varían, pero la revisión Cochrane de 2019 exigía dos cosas a la vez: una proporción alta de grasa monoinsaturada frente a saturada, en la práctica aceite de oliva como grasa principal de cocina y a menudo frutos secos, y un consumo alto de alimentos de origen vegetal: fruta, verdura y legumbres. Los cereales integrales, el pescado en lugar de la carne y los lácteos en cantidad moderada contaban como componentes adicionales.

El ensayo PREDIMED usó un cuestionario de cribado de 14 preguntas. En un análisis de 2012 sobre los 7.447 participantes del ensayo (de 55 a 80 años, un 57 por ciento mujeres), cada pregunta valía 1 punto, desde el aceite de oliva como grasa principal hasta un sofrito de tomate, cebolla y ajo cocinado en él dos veces por semana. La tabla de abajo recoge 13 de las 14; la que falta pregunta por una bebida que esta guía no trata. Allí, cada 2 puntos de más se asociaron a una cintura 0,92 cm menor en mujeres y 0,93 cm menor en hombres, una asociación transversal, no un resultado de la dieta. El análisis de 2024 del Women's Health Study usó una puntuación más sencilla, de 9 puntos, y su participante mediana llegó solo a 4.

El único ensayo grande y qué midió

Casi todo lo que se afirma sobre esta dieta descansa en PREDIMED, un ensayo multicéntrico español publicado en el New England Journal of Medicine en 2013 y otra vez, reanalizado, en 2018. Los 7.447 participantes no tenían enfermedad cardiovascular al entrar, pero o bien tenían diabetes tipo 2 o bien acumulaban 3 o más factores de riesgo: fumar, presión arterial alta, colesterol LDL alto o un índice de masa corporal de 25 o más. Se les asignó una dieta mediterránea más 1 litro semanal de aceite de oliva virgen extra gratuito, la misma dieta con frutos secos variados gratuitos, o una dieta de control con el consejo de reducir la grasa; cada grupo tuvo una sesión formativa por trimestre. La variable principal era un infarto, un ictus o la muerte por causa cardiovascular.

Tras una mediana de 4,8 años, 288 personas habían sufrido uno de esos eventos: 96 (el 3,8 por ciento) en el grupo del aceite de oliva, 83 (el 3,4 por ciento) en el de los frutos secos y 109 (el 4,4 por ciento) en el de control. Las razones de riesgo ajustadas fueron 0,69 (intervalo de confianza del 95 por ciento, de 0,53 a 0,91) para el aceite de oliva y 0,72 (de 0,54 a 0,95) para los frutos secos. En términos absolutos, eso es aproximadamente 1 evento menos por cada 100 personas en 5 años. La revisión Cochrane, a partir de los mismos datos, calificó la caída de los ictus de 24 a 14 por cada 1.000 como evidencia de calidad moderada, pero no encontró apenas efecto sobre la muerte por cualquier causa (razón de riesgo 1,0, de 0,81 a 1,24) ni sobre la muerte cardiovascular (0,81, de 0,50 a 1,32).

El nuevo análisis de 2018 existe porque el informe original fue retirado: se habían incluido convivientes del mismo hogar sin aleatorización, en 1 de los 11 centros se asignó a algunos participantes sin ella y en otro las tablas de aleatorización se aplicaron de forma inconsistente. Los resultados fueron parecidos tras dejar fuera a los 1.588 participantes cuya asignación estaba en duda, pero el episodio sigue pesando sobre la evidencia.

Qué añaden 30 ensayos y 25 años de seguimiento

La revisión Cochrane agrupó 30 ensayos aleatorizados con 12.461 participantes de al menos 12 países, entre ellos Estados Unidos, el Reino Unido, China y Brasil. En personas sin enfermedad cardiaca, frente a un consejo dietético nulo o mínimo, la dieta bajó la presión sistólica 2,99 mmHg (intervalo de confianza del 95 por ciento, de 2,53 a 3,45) y la diastólica 2,0 mmHg, evidencia de calidad moderada. La caída del colesterol total que se comunica, de 0,16 mmol/L, no es un resultado firme: su intervalo de confianza va de 0,32 menos a 0,00, de modo que la ausencia de efecto sigue cabiendo en el rango, y la revisión la calificó de calidad baja. Frente a otras dietas, redujo el colesterol LDL en 0,15 mmol/L (de 0,27 a 0,02) y los triglicéridos en 0,09 mmol/L (de 0,16 a 0,01), evidencia de calidad moderada.

En las personas que ya tienen enfermedad cardiaca la evidencia es más escasa. El Lyon Diet Heart Study siguió a 605 pacientes durante 46 meses y comunicó razones de riesgo de 0,35 para la muerte cardiovascular y de 0,44 para la muerte por cualquier causa, que la revisión calificó de calidad baja; solo 1 ensayo más, con 101 participantes, aportó variables clínicas utilizables.

La mirada más larga viene del Women's Health Study, publicado en JAMA Network Open en 2024. Entre 25.315 mujeres estadounidenses con una edad media de 54,6 años al inicio, 3.879 murieron durante una media de 24,7 años. Frente a una puntuación de 0 a 3 sobre 9, las mujeres con 4 o 5 puntos tuvieron una razón de riesgo de 0,84, y las que sumaban de 6 a 9 puntos, de 0,77, un 23 por ciento menos de riesgo; bajaron tanto las muertes cardiovasculares (0,83) como las muertes por cáncer (0,80). Un ajuste adicional por factores de estilo de vida encogió las razones a 0,92 y 0,89. Los marcadores en sangre explicaron parte del vínculo: los metabolitos de molécula pequeña, un 14,8 por ciento, y los marcadores de inflamación, un 13,0 por ciento.

Dónde flojea la evidencia

Primero, la evidencia de ensayos es estrecha. PREDIMED reclutó a adultos españoles mayores y con riesgo alto, y los autores de Cochrane calificaron sus hallazgos de mortalidad como de calidad baja y siguen viendo incertidumbre tanto en prevención primaria como secundaria. Solo 2 de los 30 ensayos informaron de efectos adversos (ausentes o leves), y ninguno informó del coste ni de la calidad de vida.

Segundo, la evidencia de cohortes es observacional. El Women's Health Study midió la dieta una sola vez, al inicio, con un cuestionario de frecuencia de consumo; la estatura, el peso y la presión arterial fueron autodeclarados, y el 94,9 por ciento de las mujeres eran profesionales sanitarias blancas. Quien puntúa alto también tiende a fumar menos y a moverse más, y por eso la razón de riesgo pasó de 0,77 a 0,89 en cuanto se contaron esos hábitos. El 11 por ciento restante todavía puede esconder factores de confusión que los autores no pudieron medir.

Tercero, los ensayos prueban un patrón entero frente a una dieta baja en grasa o frente a la dieta habitual. No pueden decir si supera a otros patrones ricos en alimentos vegetales, ni si el beneficio viene de los alimentos que se añaden, de los que se desplazan o de la atención de un dietista cada 3 meses.

Cómo llevarlo al plato y quién debe consultar antes

El instituto británico NICE, que redacta las guías clínicas para Inglaterra, recomienda desde 2007 que quien ha sufrido un infarto siga una dieta de estilo mediterráneo, descrita en su guía de 2020 como más pan, fruta, verdura y pescado, menos carne, y mantequilla y queso sustituidos por productos a base de aceites vegetales. Su guía de 2023 sobre riesgo cardiovascular pide a las personas con riesgo alto o con enfermedad cardiovascular, no a la población general, mantener la grasa total en el 30 por ciento de la energía o menos y la grasa saturada en el 7 por ciento o menos; en otros países el consejo nacional está redactado de otra manera. La Organización Mundial de la Salud OMS, cuyas recomendaciones son globales, pide al menos 400 g de fruta y verdura y menos de 5 g de sal al día, y el servicio de salud británico NHS, 2 raciones de pescado a la semana, 1 de ellas azul, de unos 140 g cada una. El Constructor de plato convierte esos objetivos en un plato, y las guías sobre 30 g de fibra al día y 30 plantas por semana cubren los dos hábitos que más premia la puntuación.

Algunos grupos deberían preguntar antes de cambiar. Si toma insulina u otro medicamento que baja la glucosa, más legumbres y fruta y menos almidón refinado pueden mover su patrón de glucosa en cuestión de días, así que acuerde el cambio con su equipo de diabetes. Con enfermedad renal crónica, el potasio de la fruta, las legumbres y los frutos secos y la proteína del pescado necesitan los límites de un dietista de nefrología. Si está embarazada, busca un embarazo o da el pecho, el NHS limita el pescado azul a 2 raciones por semana. El aceite de oliva y los frutos secos aportan mucha energía, así que sustituyen a la mantequilla, la nata y los aperitivos, no se suman a ellos. Si tiene alergia a los frutos secos, deje fuera del recuento la pregunta correspondiente; en PREDIMED al grupo del aceite de oliva le fue al menos tan bien como al de los frutos secos. Quien tenga antecedentes de un trastorno de la conducta alimentaria, o sea menor de 18 años, debería tratar un sistema de puntuación como información para un profesional sanitario, no como un objetivo.

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Preguntas frecuentes

¿Previene la dieta mediterránea los infartos?

En el único ensayo grande, 7.447 adultos con riesgo alto tuvieron alrededor de un 30 por ciento menos de riesgo de sufrir un evento cardiovascular grave a lo largo de 4,8 años, y el descenso procedía sobre todo de los ictus (de 24 a 14 por cada 1.000). Los infartos por sí solos no bajaron con claridad (razón de riesgo 0,79, intervalo de confianza del 95 por ciento de 0,57 a 1,10), las muertes por cualquier causa no bajaron, y la revisión Cochrane de 2019 calificó la evidencia como de calidad baja a moderada.

¿Cuánto aceite de oliva cuenta?

La puntuación PREDIMED da 1 punto por el aceite de oliva como grasa principal de cocina y otro por al menos 4 cucharadas al día, usadas para cocinar y para aliñar. Sustituye a la mantequilla, la nata y la margarina en lugar de sumarse a ellas; al grupo de control del ensayo se le aconsejó reducir la grasa, no evitar el aceite.

¿Tengo que comer pescado?

La puntuación premia 3 o más raciones de pescado o marisco por semana, y el NHS sugiere 2 raciones de unos 140 g, 1 de ellas de pescado azul. NICE no recomienda comer pescado azul con el único fin de prevenir un segundo infarto, y las legumbres, los frutos secos y el aceite de oliva sostienen la mayor parte del patrón si usted no come pescado.

¿Voy a adelgazar con ella?

No de forma automática. Entre los 7.447 participantes de PREDIMED, cada 2 puntos de más en la puntuación de 14 preguntas se asociaron a una cintura unos 0,9 cm menor, una asociación transversal. El aceite de oliva y los frutos secos son densos en energía, así que el patrón funciona desplazando alimentos procesados, no añadiéndose a ellos.

¿Funciona fuera del Mediterráneo?

Los ensayos de la revisión Cochrane venían de al menos 12 países, entre ellos Estados Unidos, el Reino Unido, Noruega, Polonia, China y Brasil, y las 25.315 mujeres del Women's Health Study vivían en Estados Unidos. Lo que cuenta es el patrón: alimentos de origen vegetal, aceite de oliva en lugar de grasa animal, pescado y legumbres en lugar de carne roja.

¿Es segura con diabetes o enfermedad renal?

Por lo general sí, pero consulte antes. Más legumbres y fruta cambian la respuesta de la glucosa en quien toma insulina u otros medicamentos que bajan la glucosa, y el potasio de la fruta, los frutos secos y las legumbres necesita un límite en la enfermedad renal avanzada. Pregunte a su equipo de diabetes o a un dietista de nefrología antes de cambiar el patrón.

Fuentes

• Estruch et al. 2018, NEJM: Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts (PREDIMED) · 7.447 adultos de 55 a 80 años, mediana de seguimiento de 4,8 años, el informe vuelto a publicar después de que se retirara el artículo de 2013; se enlaza a través del registro de Europe PMC porque la página de la revista bloquea las peticiones automáticas
• Rees et al. 2019, Cochrane Database of Systematic Reviews: Mediterranean-style diet for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease · 30 ensayos aleatorizados, 12.461 participantes; texto completo en PubMed Central
• Ahmad et al. 2024, JAMA Network Open: Mediterranean diet adherence and risk of all-cause mortality in women · 25.315 mujeres del Women's Health Study, seguimiento medio de 24,7 años, 3.879 muertes; texto completo en PubMed Central
• Martinez-Gonzalez et al. 2012, PLoS ONE: A 14-item Mediterranean diet assessment tool and obesity indexes among high-risk subjects, the PREDIMED trial · El cuestionario de 14 preguntas y sus puntos de corte, 7.447 participantes de PREDIMED; texto completo en PubMed Central
• NICE guideline NG185, 2020: Acute coronary syndromes, recommendation 1.9.1 on a Mediterranean-style diet after a heart attack · Publicada el 18 de noviembre de 2020; la recomendación sobre la dieta data de 2007 y se mantuvo

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